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Cliquez dans les cases correspondantes :

Femme Homme


bule Age lors de l’intervention la plus récente :
moins de 25 ans
25 – 35 ans
35 – 45 ans
45 – 55 ans
55 – 65 ans
plus de 65 ans


bulleJ C’est ma :
1ère intervention en esthétique
2ème intervention en esthétique
3ème intervention en esthétique
4ème intervention en esthétique


bule Intervention  PRINCIPALE récente :
(ex : une injection de collagène dans les lèvres nécessite de cocher 2 cases = 1 case pour collagène et 1 case pour lèvres) 

Technique / produit :

Liposuccion (lipoaspiration) avec ultrasons Liposuccion (lipoaspiration) sans ultrasons
Chirurgie avec endoscopie Chirurgie sans endoscopie
Collagène Auto-collagène
Arteplast Artecoll
Silicone liquide Silicone implant dur
Lipofilling (injection de sa propre graisse) Bioplastique
BOTOX (acide botulinique) Acide hyaluronique
     (RESTYLANE / HYLAFORM)
DERMALIVE Mésothérapie (mésolift)
Electroridopuncture / dermo-électrothérapie /
     électroridolyse
Dermabrasion
Microdermabrasion Épilation définitive classique
Méthode Kobayashi Épilation laser
Peeling aux acides de fruits Peeling à la résorcine
Peeling à l’acide trichloracétique
     (fort - moyen ou faible)
Peeling "Obagi"
Peeling au phénol normal ou atténué Peeling laser CO2
Peeling laser erbium Laser à colorant pulsé
Implants Gore-tex Implants de corail
Implant Softform Thread-lift
Fil d’or

Localisation de la correction :

Rides frontales horizontales Rides entre les sourcils
Rides patte d’oie Sillons naso-géniens
     (de part et d’autre du nez)
Cicatrices d’acné / varicelle Cicatrice autre
Taches cutanées rouges Nez réduction
Nez augmentation Paupières
Pommettes Oreilles
Lèvres rouges (muqueuses) Lèvres blanches
     (au dessus et en dessous des lèvres rouges)
Maxillaire supérieur Maxillaire inférieur
Menton augmentation Menton réduction
Cou Lifting cervico-facial
Lifting complet (frontal + cervico-facial) Mask-lift
Bras Seins augmentation
Seins réduction Seins ptôse
Abdomen Culotte de cheval
Genoux Chevilles
Greffes de cheveux Lambeaux de rotation (cheveux)
Réduction de tonsure Expansion cutanée (cheveux)

 

bulleJ Le praticien est :
Compétent / spécialiste en esthétique (liste Conseil de l’ordre)
ORL
Maxillo-facial
Cervico-facial
Dermatologue
Généraliste
Je ne sais pas

bule L’information délivrée par le praticien fut :
suffisante    insuffisante


bulleJ Une retouche a été nécessaire : 
oui   non

bulleJ Indice de satisfaction :
très bien
bien
moyen
peu satisfaisant
raté 
Si c'était à refaire : oui   non
Conseilleriez-vous cette intervention à un(e) ami(e) ?oui   non

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