"La rétention de l'information est une forme de constipation du savoir" (T. Renaudot)

Application à la chirurgie du sein avec les dernières "Annales de chirurgie plastique esthétique (Volume 50 - Numéro 5)" qui font le point sur la chirurgie plastique et esthétique de cet organe en 2005.

Les résumés de certains de ces articles - reproduits ci-dessous - nous semblent devoir amener quelques commentaires si l'on se place du côté des patientes...




"Faut-il changer les prothèses mammaires en gel de silicone ?
Depuis la levée de l'interdiction des prothèses mammaires en gel de silicone en 2001, nous conseillons à nos patientes de changer leurs prothèses mammaires après dix ans. Une série personnelle de 150 patientes montre d'une manière très significative que le pourcentage de rupture est très élevé (60%) pour les prothèses texturées à dix ans, alors qu'il est beaucoup plus faible pour des doubles parois lisses (18%) à 14 ans. Cette série et la revue de la littérature nous incitent à beaucoup de prudence et à changer les prothèses tous les 12 ou 13 ans."

Commentaires : les auteurs reconnaissent donc un pourcentage très important de rupture à 10 ans (60%) pour les enveloppes texturées, c'est-à-dire celles qui sont généralement proposées.
Ceci est à rapprocher de l'information "officielle" délivrée par le consentement éclairé émanant de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique dont les termes sont :
"...la durée de vie de l'implant ne peut être garantie…. A priori un implant de qualité n'a pas une durée de vie théoriquement limitée : il n'y a pas d'échéance au-delà de laquelle le changement de l'implant est obligatoire."
Certes, mais n'y aurait-il pas dans ces dernières formulations une perte d'information manifeste entre le "théorique = pas de durée de vie théoriquement limitée" et le "pratique = 60% de rupture à 10 ans" ????




"Les voies d'abord et les plans de l'augmentation mammaire par prothèse
L'anatomie descriptive donne un éclairage sur les éléments anatomiques de fixité du sein, sur le sillon sous-mammaire, la mise au point de l'innervation du sein et de la plaque aréolomamelonnaire (PAM) et des conséquences de la chirurgie. L'innervation de la PAM est latérale en provenance de la 4e branche cutanée latérale. Les troubles de la sensibilité sont fréquents mais compensés par la gratification sensuelle du sein. L'étude des voies d'abord est analytique. Il ressort que la voie périaréolaire dominatrice est en perte de vitesse aux dépens de la voie sous-mammaire ou de la voie axillaire. L'étude des plans de décollement met en évidence l'importance de l'adéquation parenchyme-implant quel que soit le plan pré- ou rétropectoral."

Commentaires : "Les troubles de la sensibilité sont fréquents" dans cette étude, alors que l'information "officielle" de la Société Française de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthétique est la suivante : "...des altérations de la sensibilité, notamment mamelonnaire, peuvent être observées, mais la sensibilité normale réapparaît le plus souvent dans un délai de 6 à 18 mois".
Entre troubles "fréquents" et "peuvent être observés" (sous-entendant qu'ils sont rares), le delta est appréciable mais peu apprécié des patientes qui présentent ces troubles et n'ont pas pu prendre leur décision en toute connaissance de cause.




"Prothèses mammaires rondes ou anatomiques. Avantages et inconvénients respectifs
Les auteurs rapportent leur expérience de l'utilisation des implants anatomiques qui remonte à dix ans. Cette expérience a tourné court en raison d'un taux de rotation trop important. Le docteur X est revenu à une technique reposant sur l'utilisation de prothèses rondes, lisses dans de nombreuses indications, en position rétromusculaire dans la majorité des cas. Le docteur Y, intéressé par les implants anatomiques, a choisi de continuer à les utiliser dans le cadre d'un système antirotation qu'il a conçu. Il expose une stratégie d'utilisation des implants qui favorisent le positionnement prémusculaire, et définit la place respective des implants ronds et anatomiques."

Commentaires : 2 points
  1. les auteurs ont essayé les prothèses anatomiques : elles n'étaient pas satisfaisantes du fait d'une rotation trop fréquente (=> déformation inesthétique des seins). Ce qui sous-entend des reprises chirurgicales fréquentes avec peut-être des conséquences financières pour les patientes, mais en tout cas une prise de risque opératoire supplémentaire... Les patientes ont-elles été prévenues ce ces risques supplémentaires en acceptant des prothèses anatomiques ?

  2. le Dr Y persiste à poser des anatomiques dans le cadre d'un "système antirotation qu'il a conçu". Fort bien. Il faut que la chirurgie puisse innover. Mais les patientes sont-elles prévenues de cette démarche de recherche ? Ont-elles un bénéfice conséquent - par exemple financier - en y participant en tant que cobaye ?
En admettant que toute précaution d'information ait été prise dans cette étude, il n'en reste pas moins vrai qu'une proposition - lorsqu'elle est différente des interventions bien connues - doit faire l'objet d'une discussion précise entre praticien et patiente : quels sont les intérêts réels / risques pour cette dernière ?




"Les complications postopératoires en chirurgie d'augmentation mammaire
Aujourd'hui la mammoplastie d'augmentation compte parmi les interventions de chirurgie esthétique les plus populaires et les plus pratiquées. Comme toute technique chirurgicale, l'augmentation mammaire par implant peut être marquée par l'apparition de nombreuses complications : hématome, sérome, infection, coque, rupture... Initialement très importantes, ces complications ont progressivement diminué grâce aux progrès réalisés sur le plan technique et grâce aux améliorations de fabrication des implants. L'objectif de cet article est de répertorier les complications après chirurgie d'augmentation mammaire. Les moyens de prévention et la prise en charge de ces complications sont aussi analysés. Une bonne connaissance de ces éléments est indispensable afin d'améliorer la qualité des résultats et la satisfaction des patientes."

Commentaires : à nouveau 2 points méritent attention
  1. les complications étaient "nombreuses" et "importantes". Quelles sont les femmes qui ont eu réellement par le passé cette information avant de prendre leur décision ?

  2. ces mêmes complications auraient diminué récemment (amélioration technique / implants). Pour affirmer cela, encore faudrait-il avoir des études fiables concernant notamment les nouveaux implants, qui - par définition - ne bénéficient pas d'un recul suffisant...

    Et l'on n'est pas rassuré par 2 autres études de la même revue qui précisent :

    • pour l'une : "Il faut savoir qu'une partie considérable du comportement et des propriétés des prothèses, à long terme, reste inconnue, imprévisible et inexplicable. C'est une des raisons principales d'apparition de ces imperfections de résultats. Celles-ci doivent nous inciter à prévenir plus clairement nos patientes sur l'éventuel avenir de leurs prothèses"...

    • et pour l'autre dont le sujet est une "Analyse descriptive des différents implants mammaires disponibles sur le marché européen en 2005" cette conclusion désabusée des auteurs : "L'analyse des différents catalogues (de prothèses actuelles) permet de souligner le manque de précision des termes utilisés en particulier pour la description de la forme et de la texturation. Il est regrettable de ne disposer que de peu de renseignements techniques et d'aucun renseignement clinique ou biologique imposé par la norme européenne EN 12180. Cela empêche le praticien d'orienter son choix en fonction de la réelle qualité des implants."
Le problème de fond reste évidemment que certains praticiens ont un intérêt direct à minimiser, voire omettre les effets indésirables des interventions esthétiques.

C'est en ce sens que l'AVIS DE LA COMMISSION DE L'ENVIRONNEMENT, DE LA SANTÉ PUBLIQUE ET DE LA POLITIQUE DES CONSOMMATEURS (Parlement européen -11 octobre 2000) avait préconisé : "le coût d'une implantation mammaire devrait également donner droit... à une information claire quant aux implications d'une implantation... de la part d'un conseiller dûment formé et accrédité, n'ayant aucun intérêt financier dans la décision finale du patient…".

Nous sommes encore loin de la mise œuvre de cet avis... D'où l'intérêt de ne pas s'informer qu'à la seule source des praticiens.

En tout cas, il est clair que les chirurgiens destinataires de cette excellente revue dont sont extraites ces études sont nettement mieux informés que les patientes.

Tant mieux pour eux.

Tant pis pour elles ?


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