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Cliquez dans les cases correspondantes :
Femme Homme
Age lors de l’intervention la plus récente : moins de 25 ans 25 – 35 ans 35 – 45 ans 45 – 55 ans 55 – 65 ans plus de 65 ans
C’est ma : 1ère intervention en esthétique 2ème intervention en esthétique 3ème intervention en esthétique 4ème intervention en esthétique
Intervention PRINCIPALE récente :(ex : une injection de collagène dans les lèvres nécessite de cocher 2 cases = 1 case pour collagène et 1 case pour lèvres)
Technique / produit : Liposuccion (lipoaspiration) avec ultrasonsLiposuccion (lipoaspiration) sans ultrasons Chirurgie avec endoscopieChirurgie sans endoscopie CollagèneAuto-collagène ArteplastArtecoll Silicone liquideSilicone implant dur Lipofilling (injection de sa propre graisse)Bioplastique BOTOX (acide botulinique)Acide hyaluronique (RESTYLANE / HYLAFORM) DERMALIVEMésothérapie (mésolift) Electroridopuncture / dermo-électrothérapie / électroridolyseDermabrasion MicrodermabrasionÉpilation définitive classique Méthode KobayashiÉpilation laser Peeling aux acides de fruitsPeeling à la résorcine Peeling à l’acide trichloracétique (fort - moyen ou faible)Peeling "Obagi" Peeling au phénol normal ou atténuéPeeling laser CO2 Peeling laser erbiumLaser à colorant pulsé Implants Gore-texImplants de corail Implant SoftformThread-lift Fil d’or Localisation de la correction : Rides frontales horizontalesRides entre les sourcils Rides patte d’oieSillons naso-géniens (de part et d’autre du nez) Cicatrices d’acné / varicelleCicatrice autre Taches cutanées rougesNez réduction Nez augmentationPaupières PommettesOreilles Lèvres rouges (muqueuses)Lèvres blanches (au dessus et en dessous des lèvres rouges) Maxillaire supérieurMaxillaire inférieur Menton augmentationMenton réduction CouLifting cervico-facial Lifting complet (frontal + cervico-facial)Mask-lift BrasSeins augmentation Seins réductionSeins ptôse AbdomenCulotte de cheval GenouxChevilles Greffes de cheveuxLambeaux de rotation (cheveux) Réduction de tonsureExpansion cutanée (cheveux) Le praticien est : Compétent / spécialiste en esthétique (liste Conseil de l’ordre)ORL Maxillo-facial Cervico-facial Dermatologue Généraliste Je ne sais pas L’information délivrée par le praticien fut : suffisante insuffisante Une retouche a été nécessaire : oui non Indice de satisfaction : très bien bien moyen peu satisfaisant raté Si c'était à refaire : oui nonConseilleriez-vous cette intervention à un(e) ami(e) ?oui non Commentaires éventuels
Localisation de la correction : Rides frontales horizontalesRides entre les sourcils Rides patte d’oieSillons naso-géniens (de part et d’autre du nez) Cicatrices d’acné / varicelleCicatrice autre Taches cutanées rougesNez réduction Nez augmentationPaupières PommettesOreilles Lèvres rouges (muqueuses)Lèvres blanches (au dessus et en dessous des lèvres rouges) Maxillaire supérieurMaxillaire inférieur Menton augmentationMenton réduction CouLifting cervico-facial Lifting complet (frontal + cervico-facial)Mask-lift BrasSeins augmentation Seins réductionSeins ptôse AbdomenCulotte de cheval GenouxChevilles Greffes de cheveuxLambeaux de rotation (cheveux) Réduction de tonsureExpansion cutanée (cheveux) Le praticien est : Compétent / spécialiste en esthétique (liste Conseil de l’ordre)ORL Maxillo-facial Cervico-facial Dermatologue Généraliste Je ne sais pas L’information délivrée par le praticien fut : suffisante insuffisante Une retouche a été nécessaire : oui non Indice de satisfaction : très bien bien moyen peu satisfaisant raté Si c'était à refaire : oui nonConseilleriez-vous cette intervention à un(e) ami(e) ?oui non Commentaires éventuels
Le praticien est : Compétent / spécialiste en esthétique (liste Conseil de l’ordre)ORL Maxillo-facial Cervico-facial Dermatologue Généraliste Je ne sais pas
L’information délivrée par le praticien fut : suffisante insuffisante Une retouche a été nécessaire : oui non
Indice de satisfaction : très bien bien moyen peu satisfaisant raté Si c'était à refaire : oui nonConseilleriez-vous cette intervention à un(e) ami(e) ?oui non
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